Quel est mon "comportement professionnel" ?

Quelques exemples concrets, vécus, permettent de répondre rapidement, sans doute partiellement, à cette question.

Avis pharmaceutiques émis lors de l’analyse d’ordonnances

Premier exemple

Lundi 07 juillet 2003, j’analyse une ordonnance prescrite par un collègue médecin. Je remarque alors cette inscription : « Médicament « V » : appliquer 1 patch par jour. »

Or, pour conserver son efficacité, ce médicament « V » ne doit pas être administré de façon continue. Ce patch ne doit pas rester collé en permanence durant 24 heures. Il doit être collé par exemple de 08h00 à 20h00. Et, il faut laisser le patient sans ce patch pendant un intervalle de 12h00. Donc, il faut enlever le patch de 20h00 à 08h00 avant d’en coller un nouveau de 08h00 à 20h00. Et, …etc.

Cette précision ne figure pas sur cette ordonnance. Cela me conduit à adresser ce qu’on appelle un « avis pharmaceutique » au prescripteur :

« Ce médicament « V » s’administre de façon discontinue sur le nycthémère en aménageant un intervalle libre quotidien afin d’éviter le phénomène d’échappement thérapeutique [perte d’efficacité] bien établi lorsque ce médicament est administré de façon continue. Bien cordialement. »

Deux jours plus tard, ce prescripteur me répond :

« Je vous remercie de votre petit mot concernant Madame … habitant à la maison de retraite … pour laquelle j’ai prescrit ce médicament « V ». Vous me signalez, par ce message, que ce médicament en patch s’administre de façon discontinue ce que n’apparaît pas clairement sur ma prescription. Je tiens à vous rassurer. C’est comme cela que Madame … le reçoit depuis fort longtemps à raison d’un patch de 8 heures à 20 heures. Avec mes remerciements, bien cordialement. »

Une collaboration efficace dans le respect mutuel et pour l’intérêt du patient.

Selon mon expérience, je peux affirmer que la majorité de mes collègues prescripteurs accueillent ces avis pharmaceutiques pertinents avec satisfaction.

Deuxième exemple

Jeudi 23 juin 2005, en analysant une ordonnance médicale, je comprends d’après le traitement prescrit que le patient est épileptique. Or, cette même ordonnance contient un médicament « W » qui est contre-indiqué, de façon absolue, justement chez le patient épileptique. D’où ma réaction orale puis écrite auprès du prescripteur :

« Je confirme mon entretien téléphonique avec l’infirmière du service « A », le docteur du service « B » et l’interne du service « C » : contre-indication du médicament « W » chez le patient épileptique. Nous n’avons pas dispensé ce médicament avec l’accord de l’interne. Cordialement. »

Le soir même, le médecin, rédacteur de la prescription, me répond :

« Bonsoir, merci de ton information, je m’empresse de modifier la prescription. A bientôt. »

Pourquoi ai-je été contraint de contacter autant de services hospitaliers « A, B, C » avant de pouvoir localiser, identifier, le médecin « rédacteur de la prescription » ou plutôt d’une ligne de ladite prescription ?

La réponse émerge lorsqu’on aborde quelques facettes relatives à la prescription hospitalière. A l’hôpital, la prescription est souvent plurielle. Toutes les lignes de l’ordonnance ne sont pas nécessairement prescrites par un seul médecin, par un seul spécialiste. On dirait même que l’on assiste à une sorte de « découpage », de « saucissonnage » du patient en fonction de ses pathologies. Chaque pathologie étant gérée par un spécialiste différent. Chaque spécialiste méconnaîtrait même les prescriptions de ses autres collègues. En l’absence de coordination, en cas de cloisonnement, cette spécialisation pourrait nuire à la prise en charge globale du patient.

Ces interfaces rendent plus que jamais indispensable l’intervention du « pharmacien-clinicien », à ne pas confondre avec un « grossiste-répartiteur ».

Le pharmacien représente le point de convergence de toutes ces prescriptions. Il joue le rôle de liant. Sa vigilance devrait être encore plus accrue lors des périodes à risques : la nuit, le week-end, les jours fériés. Souvent, lors de ces plages de gardes et d’astreintes, ce sont les internes en médecine qui sont généralement mis en première ligne. Or, ces derniers sont des praticiens en formation.

Et, il y a d’ailleurs lieu de s’interroger lorsqu’on constate que certains services hospitaliers ne pourraient correctement fonctionner sans le « dévouement » de ces jeunes collègues.

Troisième exemple

Samedi 17 septembre 2005, j’intercepte une contre-indication absolue dans une ordonnance destinée à un enfant de deux ans et demi. J’alerte le prescripteur :

« Je fais suite à notre entretien de ce jour et vous confirme que le médicament « T » est contre-indiqué de façon absolue chez l’enfant de moins de 15 ans. Cordialement. »

Quatrième exemple

Mardi 25 octobre 2005, je reçois une ordonnance contenant un seul médicament destiné à un patient non hospitalisé. Je lis : « Médicament « Y » : 7500 x 2 par jour. Deux injections par jour pendant 10 jours. » Ce médicament permet de « fluidifier le sang ».

Au-delà de l’imprécision des unités, la dose normale de ce médicament « Y » est de « 750 » ; et non pas « 7500 ».

Un « 0 » de trop ! Dix fois la dose normale ! Sans doute une « erreur d’écriture » qui aurait pu entraîner de graves conséquences notamment hémorragiques. La dose a été revue et corrigée à temps.

Cinquième et dernier exemple

Mercredi 07 novembre 2007, à 20 : 49, j’adresse un nouvel avis pharmaceutique au prescripteur :

« Chère collègue, le médicament « Z » est contre-indiqué en cas d’insuffisance rénale sévère (clairance de la créatinine < 30 mL/min). Cf. ordonnance de votre patient « G » … Bien cordialement. »

Ces cinq exemples illustrent le métier premier du pharmacien. Ce dernier est donc capable d’injecter une réelle valeur ajoutée, d’abord « clinique », au service de tout patient potentiel.

Avant de « délivrer » un médicament, avant de donner son « feu vert », le pharmacien doit, en effet, d’abord analyser l’ordonnance médicale, préparer les médicaments pour chaque patient, et informer sur les modalités de leur bon usage. L’ensemble de ces tâches constitue l’acte de « dispensation » pharmaceutique.

Or, souvent, l’acte complet de « dispensation » est confondu avec la dernière étape de « délivrance ».

Ce rôle, dévolu au pharmacien, est consacré par l’article R. 4235-48 du code de la santé publique selon lequel le pharmacien est tenu d’« assurer dans son intégralité l’acte de dispensation du médicament, associant à sa délivrance :

1° L’analyse pharmaceutique de l’ordonnance médicale si elle existe ;

2° La préparation éventuelle des doses à administrer ;

3° La mise à disposition des informations et les conseils nécessaires au bon usage du médicament. »

La voix de la chambre régionale des comptes

Comme l’avait si bien rappelé un rapport de la chambre régionale des comptes en 2002, « le rôle propre du pharmacien est affirmé à l’article R. 5015-48 [devenu R. 4235-48, cité plus haut] du code de la santé publique : il ne consiste pas seulement à délivrer un produit – acte matériel – mais aussi à analyser l’ordonnance et contrôler l’adéquation des produits prescrits avec le patient traité – acte intellectuel. »

Interventions auprès de la Revue Prescrire

Encore une fois, j’ai choisi de vous présenter deux exemples concrets et vécus.

Premier exemple

Lundi 17 février 2003, la Revue Prescrire, une revue indépendante d’information sur le médicament, répond à mon alerte :

« Cher Monsieur,

Votre appel téléphonique à la suite de la parution d’un texte sur les risques d’ischémie colique aux … [médicaments de la classe H] dans le numéro … de … a retenu toute notre attention.

Vous avez remarqué une erreur dans ce texte … Vous avez bien fait de nous alerter. La revue apprécie une telle lecture attentive.

Nous prévoyons de publier dans … une correction sur ce point, pour rétablir la vérité.

Cordialement à vous. »

Deuxième exemple

L’été 2004, cette revue publie la question que je lui ai posée à propos d’un autre médicament, ainsi que sa proposition de réponse.

Ce médicament est commercialisé, sous deux noms commerciaux différents, par deux laboratoires distincts.

Mais, chacun de ces noms commerciaux présente son propre schéma posologique [deux doses différentes].

Par conséquent, selon le nom commercial prescrit, le patient peut se trouver avec une dose différente.

Le « laboratoire 1 » propose des doses qui varient selon que le poids du patient est inférieur à 65 kg ; se situe entre 65 et 85 kg ; ou supérieur à 85 kg.

Or, le nom commercial proposé par le « laboratoire 2 » indique, quant à lui, une dose qui varie selon que le poids du patient est inférieur ou supérieur à 75 kg.

D’où mon interrogation : « Pourquoi cette discordance ? »

Reconnaissance de l’IGAS (inspection générale des affaires sociales)

Dans le cadre d’une enquête menée en 2004 par deux enquêteurs de l’IGAS, ces derniers sollicitent ma contribution. De leur part, je recevrai :

« Bonjour, nous avons bien reçu votre envoi et nous vous en sommes très reconnaissants. Bien à vous. »

Mes travaux dans le domaine de la pharmacovigilance et du circuit du médicament publiés en juin 2006 dans une revue nationale avec comité de lecture

 

 

 

Reconnaissances (externe et interne) reçues suite à ces travaux

 

·      Messages émanant de collègues exerçant dans d’autres centres hospitaliers

 

-     05 septembre 2006, un de mes anciens professeurs :

 

« Cher Amine, bravo et merci pour ces deux articles parus dans … Je vois que tu travailles bien et je me réjouis de tout ceci. Je suis ravi de continuer à avoir de tes nouvelles. Avec l’assurance de mon amitié fidèle. »

 

-     12 septembre 2006 :

 

« Merci pour ces documents et félicitations pour ces travaux remarquables ; nous pourrons notamment nous inspirer de ta grille de recueil pour l’état des lieux de notre circuit. »

 

-     18 septembre 2006 :

 

« Cher M. Umlil, afin de pouvoir fournir à l’un de nos pharmaciens des articles pertinents su la pharmacovigilance, nous aimerions recevoir une copie de votre article intitulé … D’avance merci et bonne journée. »

 

-     11 octobre 2006 :

 

« Cher confrère, suite à notre entretien de ce jour, je souhaiterais un tiré à part de ton article sur la pharmacovigilance parue dans … Je te remercie pour ton aide. Confraternellement. »

 

-     30 octobre 2006 :

 

« Bonjour, je suis pharmacien au centre hospitalier de ..., merci pour votre article (concernant le circuit du médicament), que j’ai lu depuis un petit moment déjà. Nous avons décidé de mettre en place le même audit que le vôtre, j’utilise donc votre grille. L’objet de mon message est une interrogation par rapport au traitement des données recueillies lors de l’audit. Avez-vous travaillé avec un logiciel particulier ou bien sur le logiciel Excel. Merci pour votre réponse. »

 

·      Bien avant la publication de ces deux articles, le directeur de la rédaction en faisait la publicité

 

« Un article sur ce sujet est justement programmé sur le numéro de juin. Abonnez-vous ! »

 

Il faut dire que des demandes avaient été exprimées par des consœurs et confrères exerçant dans d’autres établissements de l’Hexagone. En effet, sur un site professionnel, nous pouvions lire quelques exemples :

 

« Sur l’établissement, nous allons auditer notre circuit du médicament en juin 2006. Je suis donc à la recherche d’un document type ou de documents me permettant d’élaborer une grille pour cette évaluation. Si vous avez déjà une expérience dans ce domaine, je serais preneuse de vos conclusions et remarques. Merci d’avance. »

 

Ou encore :

 

« Bonjour, moi aussi, je suis dans le même cas. Si vous avez des documents, merci de me les transmettre. Salutations confraternelles. »

 

·      Messages reçus à l’intérieur du centre hospitalier de Cholet dès la réalisation de l’état des lieux sur le circuit du médicament

 

Ce travail, validé par les instances de l’hôpital, est diffusé au sein de l’établissement le 14 novembre 2005 à 16 : 03.

 

-     Le jour même, à 16 : 52, le président de la commission médicale d’établissement (CME) m’écrit :

 

« Bravo pour ce remarquable travail très clair. »

 

-     Le lendemain, 08 : 24, un autre collègue médecin m’envoie :

 

« Merci de ce rapport détaillé, qui a demandé sans aucun doute un gros travail. »

 

-     Une semaine plus tard, 14 : 18, c’est au tour de la directrice coordonnateur des soins :

 

« Bonjour Monsieur, j’ai lu attentivement le document que vous nous avez fait parvenir. Les conclusions se rapprochent bien entendu de ce que nous savions, et c’est bien que cela puisse être objectivé. Je souhaiterais vous rencontrer pour que je vous fasse part du travail que nous avons débuté avec les cadres de santé de certains services pour qu’il n’y ait plus de recopies des prescriptions, ce qui va évidemment dans votre sens. … (la secrétaire du service) va vous contacter pour fixer une date de rencontre. Merci de bien vouloir l’honorer. »

 

·      Messages reçus plusieurs années après que ce dossier me soit retiré sans arguments objectifs

 

Alors que le dossier concernant le circuit du médicament est désormais entre d’autres mains, l’ombre de mes réalisations continue de me suivre.

 

-     Deux années plus tard, presque jour pour jour

 

Ma publication de juin 2006 concernant le thème du circuit du médicament est référencée dans un article publié en juin 2008 dans la revue du service de santé des armées.

 

-     Un an plus tard, le 01 octobre 2009, je reçois ce message :

 

« Bonjour, je suis pharmacien au centre hospitalier de ... Je fais référence à un article que vous avez publié dans … concernant une méthodologie pour la réalisation de l’état des lieux du circuit du médicament. Je voudrais utiliser le tableau que vous avez fait à cette fin. Il n’est pas imprimable dans sa version de l’article. Pourriez-vous me le faire parvenir, ou m’en faire parvenir une version imprimable ? Je vous en remercie par avance. Cordialement. »

 

-     Quatre jours plus tard, le 05 octobre 2009, c’est maintenant le comité d’hygiène, de sécurité et des conditions de travail (CHSCT) de l’hôpital qui me sollicite :

 

« … conditions matérielles dans lesquelles les personnels infirmiers sont contraints d’exercer leur activité professionnelle au risque de faire des erreurs mettant les patients en danger et d’engager leur responsabilité juridique. Cette situation de travail dangereuse se situe dans le local de préparation des médicaments et des injections. … Cette situation sera consignée dans le registre des dangers graves et imminents. »

 

-     Jeudi 16 septembre 2010, les membres du comité d’hygiène, de sécurité et des conditions de travail (CHSCT) de l’hôpital écrivent au directeur. Ils lui expriment leur volonté de vouloir aborder, lors du prochain CHSCT prévu le 30 septembre 2010, un sujet sur les risques d’erreur dans l’administration des médicaments. Ils lui réclament donc ma présence lors de cette future séance :

 

« La présence de M. UMLIL, responsable de la coordination des vigilances sanitaires, est nécessaire. C’est pour cela que nous l’invitons en tant que personne qualifiée. »

 

·      Constat de la haute autorité de santé (HAS) plusieurs années après que ce dossier me soit retiré sans arguments objectifs

 

Dans le cadre de la troisième visite de certification menée en juin 2011, les six experts de la haute autorité de santé retiennent dans leur rapport :

 

« … l’amélioration de la prise en charge médicamenteuse du patient … rencontre des freins de certains professionnels dans sa mise en œuvre. »

 

A la place de « certains professionnels », j’aurais plutôt tendance à dire : « certains individus » déguisés en « blouses blanches » et en « cols blancs ».

Pourrait-on imaginer de tels « freins » et obstacles dans un aéroport, dans une gare routière ou ferroviaire, dans une centrale nucléaire ?

Mais, il est vrai que le « crash » et le « boum » sont beaucoup plus visibles. Ils attirent flash et caméras …

 

Domaine de la coordination des vigilances sanitaires

 

·      Cotation « A » en lieu et place de la cotation initiale « C »

 

Suite à la deuxième visite de certification menée en septembre 2007, la haute autorité de santé (HAS) émet une réserve relative à l’absence de coordination des vigilances sanitaires. Le centre hospitalier de Cholet obtient la cotation « C ».

Fin novembre 2007, je suis désigné « coordonnateur des vigilances sanitaires ».

Six mois plus tard, la réserve est levée.

Mon « comportement professionnel » a permis au centre hospitalier de Cholet de récolter une cotation « A » [soit le maximum de points] suite à mon engagement dans cette fonction.

Juin 2011, cette cotation « A » est confirmée lors de la troisième visite de certification.

 

·      Mon « comportement professionnel » a provoqué quelques écrits émanant de différents professionnels :

 

-     Début 2009, soit plus d’un an après ma nomination comme coordonnateur des vigilances sanitaires :

 

« Bonjour Mr Umlil et merci beaucoup pour votre précieuse collaboration. Bonne journée à vous. »

 

« Ça, c’est ce qui s’appelle du travail efficace d’équipe ; tout ce qu’à Cholet, on ne veut pas !! »

 

-     Année 2010 :

 

« Bonjour Monsieur UMLIL, merci à vous pour l’outil de travail que vous mettez à notre disposition afin de nous faciliter les recherches dans notre quotidien. Cordialement. »

 

-     D’ailleurs même un collègue qui s’était initialement opposé à ce projet se met à m’écrire :

 

« Bonjour Cher ami,

A la réflexion, j’espère que tu n’as pas pris mon intervention comme critique, le problème de non-respect des normes devient récurrent. Conscient de la nécessité de respecter les recommandations, il faut faire une coordination. Ton travail d’hier était parfait. Ce que je voudrai c’est qu’on fasse la police sur le terrain. Amitiés. »

 

Auprès de ce collègue, je m’interroge :

 

« Bonjour Cher collègue,

La critique, les remarques, les observations, …etc. font partie de notre métier. Tout travail présenté notamment aux instances de l’établissement devrait, en principe, faire l’objet de critiques. J’ai donc pris ton intervention comme « une réclamation client. » Et, comme je l’ai précisé dans mon exposé d’hier, je souhaite instaurer à l’occasion de ce travail le « traitement effectif des réclamations émanant notamment des services de soins. » Ma seule interrogation relative à ton intervention d’hier est la suivante : Suis-je habilité à « faire la police » sur le terrain ? Je n’ai reçu aucune directive dans ce sens. Cette mission ne relève-t-elle pas plutôt des attributions du chef de service, du responsable du pôle, du président de la commission médicale d’établissement, du directeur, …etc. ? Enfin, je regrette que ce genre d’intervention critiquant les travaux, et non les personnes, exposés en CME [commission médicale d’établissement] relève désormais de l’exceptionnel. Bien cordialement. »

 

Il clôturera nos échanges par : « C’est sûrement pas à toi de faire la police, mon intervention était surtout pour le directeur qui ne veut pas réactiver le travail de terrain. Je n’ai pas critiqué le travail qui encore une fois était excellent. »