Extrait n°3 : Obstacles et dénonciations à l'hôpital

Le 01 septembre 2002

Je prends mes fonctions (assistant spécialiste) à la pharmacie qui comporte déjà deux pharmaciens.

Le premier pharmacien (pharmacien n°1) est le chef de service. Il est arrivé en 1977, date d’ouverture de l’hôpital. Il a exercé seul jusqu’à 1991, soit pendant 14 ans. En 1991, une pharmacienne (pharmacien n°2) est recrutée directement sur un poste de praticien hospitalier. Ces deux pharmaciens exerceront en binôme jusqu’à ma prise de fonction en 2002 (pharmacien n°3).

Quatre ans après mon arrivée, soit le 01 septembre 2006, une autre pharmacienne (pharmacien n°4) est recrutée directement sur un poste de praticien hospitalier pour s’occuper de la stérilisation. Celle-ci est une fonction localisée dans un autre bâtiment extérieur à la pharmacie.

Les pharmaciens (n°2, n°3 et n°4) exercent sous l’autorité fonctionnelle du chef de service (pharmacien n°1).

Domaine de la « vente externe des médicaments au public » (rétrocession)

Je n’ai pas besoin de vous décrire le rôle du pharmacien d’officine qui exerce en ville. Mais, combien de personnes connaissent l’existence des pharmaciens dans les hôpitaux et les cliniques ? Quel est le rôle de ces praticiens qui exercent dans les pharmacies dites « pharmacies à usage intérieur » (PUI) ? Ce sont des pharmacies qui ne peuvent, en général, répondre qu’aux besoins des patients hospitalisés.

Toutefois, une dérogation existe. En effet, pour quelques catégories de médicaments définis sur une liste préétablie, ces pharmacies à usage intérieur (PUI) peuvent être autorisées à dispenser les médicaments de cette liste à certains patients non hospitalisés dans le cadre d’une activité appelée « rétrocession » ou « vente externe des médicaments au public. »

2004, Publication d’un décret au journal officiel de la République Française

Le 16 juin 2004, le décret n°2004-546 est enfin publié. Il vient règlementer les pratiques relatives à cette activité de « rétrocession ». Il est attendu par la profession depuis la loi du 08 décembre 1992. Depuis presque douze ans !

Ce décret est donc une opportunité à saisir pour assurer une mise en conformité réglementaire et demander, le cas échéant, les moyens adéquats évalués de façon objective.

Le 28 juillet 2004

L’hôpital sollicite donc l’autorisation préalable à l’exercice de cette activité de « rétrocession ». Celle-ci est, en effet, une activité facultative pour une pharmacie d’un hôpital (dite pharmacie à usage intérieur).

Elle ne peut être exercée qu’après la délivrance d’une autorisation. Et, cette dernière ne peut être obtenue qu’à l’issue d’une procédure bien précise incluant une visite, sur site, de l’inspection régionale de la pharmacie.

En l’absence de moyens bien précis, la pharmacie ne peut prétendre exercer une telle activité de « vente externe » de médicaments bien particuliers.

Comme toute vente, elle apporte « quelques euros » non négligeables à l’hôpital.

A propos des demandes de moyens

Demander des moyens ne revient pas à exprimer un désir mais plutôt un besoin sérieusement démontré par la construction d’un projet.

Parmi les critères requis, l’inspection vérifie un point fondamental : la présence d’un pharmacien pendant les heures d’ouverture de la pharmacie ; à tout le moins, lors de chaque acte de dispensation d’un médicament.

Je n’ai plus besoin de vous expliquer pourquoi. (Cf. notamment l’article : « Quel est mon comportement professionnel ? »)

C’est le pharmacien qui régule la « circulation des médicaments ».

Comment analyser une ordonnance si le pharmacien est absent ?

Le code de la santé publique est d’ailleurs clair : « Les pharmacies à usage intérieur ne peuvent fonctionner qu’en présence du pharmacien chargé de la gérance ou son remplaçant ou d’un pharmacien adjoint. » [Article R.5104-20 (devenu R.5126-14)].

Bien que je sois désigné comme le pharmacien responsable de ce secteur, je ne suis pas consulté lors de la constitution du dossier relatif à cette demande d’autorisation. Ce dernier est, malgré tout, envoyé à l’agence régionale de l’hospitalisation (actuelle agence régionale de santé).

Le 10 août 2004

Le pharmacien inspecteur de santé publique est sur place. Il mène sa visite. Il pose des questions. Curieusement, on lui affirme qu’il y a « toujours un pharmacien présent dès lors que la pharmacie est ouverte y compris le samedi. »

Ce qui est inexact !

Inquiétant …

Nous devons pourtant « veiller à maintenir des relations confiantes avec les autorités administratives » et notre responsabilité nous oblige à « donner aux membres des corps d’inspection compétents toutes facultés pour l’accomplissement de leurs missions. » (Article R.4235-20 du code de déontologie des pharmaciens consacré par le code de la santé publique.)

Et puis, le reste s’enchaine.

Le 24 août 2004

L’ordre national des pharmaciens donne un avis favorable.

Le 13 décembre 2004

Le directeur régional des affaires sanitaires et sociales donne aussi un avis favorable.

Finalement, le 17 décembre 2004

Le directeur de l’agence régionale de l’hospitalisation signe l’arrêté autorisant l’hôpital à vendre des médicaments au public.

Plus d’un an plus tard, samedi 28 janvier 2006

Le prévisible finit par arriver. Un service de soins rédige donc une fiche d’incident :

« En ouvrant une ampoule de morphine, j’ai découvert qu’un morceau de verre était dans l’ampoule (morceau déjà présent avant l’ouverture, ne provenant pas de l’ampoule) (N°lot …). Je l’ai rapportée le midi à la pharmacie. Le préparateur en pharmacie présent m’a demandé de rapporter l’ampoule dans le service et de revenir lundi pour en parler au pharmacien car il n’y avait pas de pharmacien présent ce jour (samedi) et il n’avait pas le temps de s’en occuper. »

Il n’y avait donc pas de pharmacien présent ce samedi 28 janvier 2006 alors que la pharmacie était, elle, bien ouverte !

L’alerte donnée par ce service de soins aurait dû être traitée dès ce samedi 28 janvier 2006. Le pharmacien aurait dû être présent. Il aurait dû vérifier toutes les ampoules, portant ce numéro de lot a priori défectueux, aussi bien dans le stock de la pharmacie que dans celui des unités de soins. Il aurait dû ensuite décider d’une éventuelle mise en quarantaine de ce lot, envoyer un signalement au département « alertes » de l’agence française de sécurité sanitaire des produits de santé (AFSSAPS), remplacer ce lot par un autre au niveau des services de soins dans l’attente des résultats de l’enquête diligentée, …etc.

Depuis le départ de l’ancien directeur (à l’été 2004), je constate que les pratiques au sein de la pharmacie deviennent de plus en plus dangereuses. L’impact de ses dysfonctionnements se fait davantage ressentir au niveau des services de soins. Une volonté consistant à ne pas vouloir toucher au statu quo m’interpelle ouvertement. Je tente d’aborder le sujet avec les pharmaciens (n°1 et n°2) mais, en vain.

Le 15 mai 2006, 20 : 35

J’adresse une nouvelle alerte au président de la commission médicale d’établissement (CME) :

« Je vous alerte et vous confirme à nouveau la dégradation progressive de mes conditions de travail. Je demande à ce que l’institution prenne ses responsabilités. J’exige que la vérité soit recherchée. Je n’accepterai jamais l’injustice. La situation est grave et la sécurité des patients en dépend. En vous remerciant. »

Le 01 juin 2006

Une réunion est alors organisée. Seuls les médecins et pharmaciens sont invités. La direction ne sera donc pas présente.

Les deux pharmaciens (n°1 et n°2) maintiennent leur position comme en témoigne une collègue médecin :

« La dégradation de la situation au sein de l’équipe des pharmaciens a conduit, sur proposition du Dr … président de la commission médicale d’établissement, à une réunion de conciliation le 1^er juin 2006, réunion à laquelle les médecins du centre hospitalier étaient conviés. J’ai participé à cette réunion et y suis intervenue à deux reprises. D’une part pour remarquer le contraste entre l’intervention de Monsieur UMLIL, (centrée sur les questions de travail, de réglementation et de fonctionnement institutionnel) et l’intervention de Monsieur …, son chef de service (centrée sur le comportement personnel de Monsieur UMLIL et le devoir de respect de la hiérarchie et des décisions administratives.) D’autre part pour vérifier auprès de Monsieur … [le chef de service] sa réponse - maintenue positive - à la question de la présence sur place d’un pharmacien le samedi pendant les heures d’ouverture de la pharmacie, ce point faisant litige entre Monsieur … [le chef de service] et Monsieur UMLIL (indiquant, en ce qui le concerne, l’absence de pharmacien le samedi après-midi) et l’affirmation de Monsieur … [le chef de service] à ce sujet ne correspondant pas à mes informations par ailleurs. »

Le 24 octobre 2007

Suite à ma démarche auprès du ministère public, le même pharmacien inspecteur de santé publique revient sur site. Son nouveau rapport conclut :

« L’absence de pharmacien pour traiter cette fiche d’incident le samedi 28 janvier 2006 ne correspond donc pas à l’organisation décrite en août 2004. » !

C’est l’histoire d’une affirmation inexacte d’un « chef » de dimension locale qui, d’une part induit en erreur plusieurs autorités extérieures de dimensions nationale et régionale, et d’autre part expose les patients à un risque évitable !

Et, ce n’est pas fini … alors que je n’ai plus accès à la pharmacie depuis fin novembre 2007 (Cf. article : « Serais-je devenu « psychiatre » des hôpitaux ? »)

Le 19 mars 2010

« Erreur de dispensation … pour un enfant de 18 mois le 09/12/2009 … grave ; catastrophique … Il a été expliqué de donner à son enfant … 4750 mg/jour au lieu des 500 mg/jour prescrits … Selon le docteur, … contacté le 15/03, l’enfant … présente des signes d’intoxication …, ceci suite à 3 mois de traitement par [nom du médicament] … à une dose dix fois supérieure à sa prescription. … Mr … a déjà souhaité savoir qui était responsable de cette erreur et s’interroge sur les séquelles possibles pour son enfant. »

Je découvre ainsi cet incident en lisant la fiche de signalement que la direction vient de m’adresser ce 19 mars 2010.

L’accident semble s’être produit au guichet de « rétrocession » de la pharmacie, service auquel je ne peux plus accéder.

Cet incident aurait été favorisé par le conditionnement inadapté du médicament. Une présentation du médicament qui ne permettrait pas le prélèvement adéquat d’une dose pédiatrique.

Les dysfonctionnements de ce service semblent perdurer. Cet enfant de 18 mois aurait donc reçu, pendant trois mois, un traitement à une dose dix fois supérieure à la dose prescrite par son médecin.

Le dénonciateur et la cible

La fiche, dénonçant cet accident médicamenteux, est rédigée par le nouveau chef de service (la pharmacienne n°2).

Dans la case intitulée « Personne à l’origine de l’incident », elle indique le nom de la consœur qui m’a remplacé à la pharmacie (pharmacienne n°5) !

Ensuite, elle adresse une copie de cette fiche notamment au directeur et au président de la commission médicale d’établissement (CME) [mandat 2007 / 2011]. On retrouve donc le trio habituel : pharmacien « chef » / directeur / président de la CME.

Quoiqu’il en soit, eu égard à mes fonctions, je dois documenter ce signalement.

Ce 19 mars 2010

A 10 : 31, j’adresse donc une demande au déclarant, le chef de service (pharmacienne n°2) à l’origine de ce signalement :

« Mademoiselle …,

A la lecture de la fiche signalétique d’incident, reçue ce jour, concernant l’enfant dont les initiales sont … (né le …), et selon votre déclaration, vous avez estimé que la gravité des conséquences de cet effet indésirable était : « Grave » (arrêt de travail, prolongation d’hospitalisation, fonctionnement très altéré, médiatisation locale) ; « Catastrophique » (décès, irréversibilité). Il m’appartient donc d’effectuer une déclaration obligatoire de pharmacovigilance comme vous le savez (Cf. la procédure à laquelle vous avez été récemment associée). Par conséquent, je vous prie de bien vouloir me transmettre une copie de l’intégralité du dossier en votre possession (ordonnances, bilans effectués, …etc.) ; et de m’indiquer les raisons qui vous ont conduit à ne pas m’associer à la liste des destinataires de votre déclaration. Dans l’attente de votre réponse, Bien Cordialement. »

A 13 : 27

Curieusement, sa réponse est : « Cet incident ne correspond pas à la définition d’un effet indésirable telle quelle est formulée dans la procédure citée. »

Hallucinations ?

Je sollicite donc l’intervention de la direction et du nouveau chef de pôle [désigné depuis le 01 janvier 2010 ; un pôle regroupe plusieurs services hospitaliers ; ce chef a autorité fonctionnelle sur tous les praticiens du pôle].

A 15 : 10,

Ce chef de pôle interpelle le directeur :

« Monsieur le directeur,

Ces échanges m’amènent à formuler deux commentaires : Il s’agit d’un cas de dysfonctionnement au niveau de la rétrocession médicamenteuse qui a provoqué un incident grave et qui doit être analysé avec tous les intervenants sans préjuger de la responsabilité « a priori » d’un personnel de la pharmacie. Il s’agit bien d’un cas de pharmacovigilance consécutif à un mésusage et qui doit être analysé et déclaré de façon habituelle. »

Mais, le chef de service (La pharmacienne n°2 à l’origine du signalement) maintient son refus.

Le 23 mars 2010

A 11 : 22, le chef de pôle relance :

« Je souhaite … que le Dr Umlil investigue cet incident en pharmacovigilance, afin d’en évaluer la gravité et d’acter que l’établissement a réagi en toute transparence. Je vous remercie donc de lui faire parvenir toutes pièces utiles en votre possession (notamment la prescription initiale validée). En vous remerciant par avance de votre diligence ! »

Mais, le chef de service (La pharmacienne n°2 à l’origine du signalement) maintient toujours son refus.

Le 12 mai 2010

Je relance. Toujours en vain.

Le 28 mai 2010

Une collègue exerçant au centre antipoison et au centre régional de pharmacovigilance concernés me demande des nouvelles du dossier :

« Bonjour Amine,

Tu avais contacté le centre antipoison le 19 mars 2010 à propos d’un enfant qui avait reçu une posologie excessive de [nom du médicament]. Afin de pouvoir clore le dossier du centre antipoison, pourrais-tu me donner des nouvelles de cet enfant. As-tu ouvert un dossier en pharmacovigilance pour lui ? Merci de ton aide. »

Que dois-je lui répondre ?

Moi aussi, j’ai besoin d’une aide urgente. Vraiment !

Il est, pour le moins, surprenant de constater que la personne à l’origine d’un tel signalement refuse ensuite d’aller jusqu’au bout de sa démarche de recherche de transparence. Car, la finalité ultime de ce type de signalement est de corriger les dysfonctionnements et la situation à l’origine de l’éventuelle erreur humaine commise.

Finalement, par cette fiche d’incident, le nouveau chef de service (pharmacienne n°2) aurait-elle uniquement cherché à nuire à ma remplaçante (pharmacienne n°5) ?

Le 10 février 2012

Lors du conseil de surveillance, je suis visé par les propos suivants consignés dans le procès-verbal de séance :

« De nombreux postes de pharmacien existent en France et qu’il est toujours envisageable pour un professionnel en désaccord avec son établissement d’accueil, d’étudier les possibilités d’affectation dans une autre structure de santé. »

Rétention d’information

Le 29 mai 2007

Le chef de service (pharmacien n°1) reçoit un e-mail de la direction. Ce message programme une réunion et transmet des informations utiles à sa préparation.

Cette réunion concerne l’activité de « rétrocession » qui relève de ma responsabilité.

Le préparateur en pharmacie, lui, reçoit également cet e-mail. Le préparateur exerce sous l’autorité des pharmaciens.

Alors que je suis directement concerné, personne n’a jugé utile de porter à ma connaissance ces informations.

Lundi 11 juin 2007, jour de la réunion

J’arrive à la pharmacie et me dirige directement au poste réservé à la préparation des médicaments anticancéreux. Le nombre de traitements à préparer est conséquent. De longues heures en perspective.

Soudainement, j’entends une voix derrière moi qui me dit : « Vous ne comptez pas venir à la réunion ? »

Je me retourne et découvre un agent de la direction en attente de ma réaction.

Je lui réponds : « Bonjour Madame, de quelle réunion s’agit-il ? »

Etonnée, cette dame me rétorque : « Celle de tout de suite. On vous attendait. On a envoyé un e-mail à ce sujet. »

Il s’agit de l’e-mail envoyé au chef de service (pharmacien n°1) et au préparateur en pharmacie.

Je précise à cet agent : « Je n’ai reçu aucun e-mail à ce sujet. Je n’étais pas au courant de l’organisation de cette réunion. Et, vous voyez bien que je suis occupé. »

Deux jours plus tard, le 13 juin 2007

La pharmacienne (n°2) m'accuse :

« Le lundi 11/06/2007 … Mr Umlil refuse d’assister à la réunion  pour le choix d’un logiciel de …, activité dont il est responsable. »

Le 03 septembre 2007

Le chef de service (pharmacien n°1) qui n’avait pas jugé utile de me transférer ledit e-mail m’accuse à son tour :

« Responsable de cette activité depuis septembre 2003, Mr UMLIL délaisse cette activité progressivement. … Depuis, son désintérêt pour ce secteur n’a cessé de grandir … Mr UMLIL n’a pas assisté à la réunion d’information du 11 juin 2007 … Ne donne pas de retour d’information à ses collègues sur les secteurs dont il a la responsabilité. »

D’autres exemples sont disponibles. Ils obéissent au même mode opératoire. Je n’en citerai que l’exemple suivant.

Le 16 juillet 2007

La direction adresse un e-mail aux pharmaciens (n°1 et n°2).

A nouveau, l’objet de ce message concerne un domaine d’activité figurant dans ma fiche de fonction.

Les échanges se poursuivent le 23 juillet 2007. Puis, le 10 septembre 2007.

Alors que je suis responsable de cette activité, je ne suis toujours pas associé à ces messages.

Le vendredi 05 octobre 2007, 14 : 42

Je reçois l’intégralité de ces e-mails.

Je découvre alors qu’une réunion est programmée le lundi suivant 08 octobre 2007 à 10 : 30.

A nouveau, mes interrogations exprimées auprès de la direction resteront sans réponse.