Le 01 septembre
2002
Je prends mes
fonctions (assistant spécialiste) à la pharmacie qui comporte déjà deux
pharmaciens.
Le premier
pharmacien (pharmacien n°1) est le chef de service. Il est arrivé en 1977, date
d’ouverture de l’hôpital. Il a exercé seul jusqu’à 1991, soit pendant 14 ans. En
1991, une pharmacienne (pharmacien n°2) est recrutée directement sur un poste
de praticien hospitalier. Ces deux pharmaciens exerceront en binôme jusqu’à ma
prise de fonction en 2002 (pharmacien n°3).
Quatre ans après
mon arrivée, soit le 01 septembre 2006, une autre pharmacienne (pharmacien n°4)
est recrutée directement sur un poste de praticien hospitalier pour s’occuper
de la stérilisation. Celle-ci est une fonction localisée dans un autre bâtiment
extérieur à la pharmacie.
Les pharmaciens
(n°2, n°3 et n°4) exercent sous l’autorité fonctionnelle du chef de service
(pharmacien n°1).
Domaine de la « vente externe
des médicaments au public » (rétrocession)
Je n’ai pas
besoin de vous décrire le rôle du pharmacien d’officine qui exerce en ville.
Mais, combien de personnes connaissent l’existence des pharmaciens dans les
hôpitaux et les cliniques ? Quel est le rôle de ces praticiens qui exercent
dans les pharmacies dites « pharmacies
à usage intérieur » (PUI) ? Ce sont des pharmacies qui ne
peuvent, en général, répondre qu’aux besoins des patients hospitalisés.
Toutefois, une
dérogation existe. En effet, pour quelques catégories de médicaments définis
sur une liste préétablie, ces pharmacies à usage intérieur (PUI) peuvent être
autorisées à dispenser les médicaments de cette liste à certains patients non
hospitalisés dans le cadre d’une activité appelée « rétrocession » ou
« vente externe des médicaments au public. »
2004,
Publication d’un décret au journal officiel de la République Française
Le 16 juin 2004,
le décret n°2004-546 est enfin publié. Il vient règlementer les pratiques
relatives à cette activité de « rétrocession ». Il est attendu par la
profession depuis la loi du 08 décembre 1992. Depuis presque douze ans !
Ce décret est
donc une opportunité à saisir pour assurer une mise en conformité réglementaire
et demander, le cas échéant, les moyens adéquats évalués de façon objective.
Le 28 juillet
2004
L’hôpital
sollicite donc l’autorisation préalable à l’exercice de cette activité de
« rétrocession ». Celle-ci est, en effet, une activité facultative
pour une pharmacie d’un hôpital (dite pharmacie à usage intérieur).
Elle ne peut
être exercée qu’après la délivrance d’une autorisation. Et, cette dernière ne
peut être obtenue qu’à l’issue d’une procédure bien précise incluant une
visite, sur site, de l’inspection régionale de la pharmacie.
En l’absence de
moyens bien précis, la pharmacie ne peut prétendre exercer une telle activité
de « vente externe » de médicaments bien particuliers.
Comme toute
vente, elle apporte « quelques euros » non négligeables à l’hôpital.
A propos des
demandes de moyens
Demander des
moyens ne revient pas à exprimer un désir mais plutôt un besoin sérieusement
démontré par la construction d’un projet.
Parmi les
critères requis, l’inspection vérifie un point fondamental : la présence
d’un pharmacien pendant les heures d’ouverture de la pharmacie ; à tout le
moins, lors de chaque acte de dispensation d’un médicament.
Je n’ai plus besoin
de vous expliquer pourquoi. (Cf. notamment l’article : « Quel est mon comportement
professionnel ? »)
C’est le
pharmacien qui régule la « circulation des médicaments ».
Comment analyser
une ordonnance si le pharmacien est absent ?
Le code de la
santé publique est d’ailleurs clair : « Les
pharmacies à usage intérieur ne peuvent fonctionner qu’en présence du
pharmacien chargé de la gérance ou son remplaçant ou d’un pharmacien adjoint. »
[Article R.5104-20 (devenu R.5126-14)].
Bien que je sois
désigné comme le pharmacien responsable de ce secteur, je ne suis pas consulté
lors de la constitution du dossier relatif à cette demande d’autorisation. Ce
dernier est, malgré tout, envoyé à l’agence régionale de l’hospitalisation
(actuelle agence régionale de santé).
Le 10 août
2004
Le pharmacien
inspecteur de santé publique est sur place. Il mène sa visite. Il pose des
questions. Curieusement, on lui affirme qu’il y a « toujours un pharmacien présent dès lors que la pharmacie est
ouverte y compris le samedi. »
Ce qui est
inexact !
Inquiétant …
Nous devons
pourtant « veiller à maintenir des
relations confiantes avec les autorités administratives » et notre
responsabilité nous oblige à « donner
aux membres des corps d’inspection compétents toutes facultés pour
l’accomplissement de leurs missions. » (Article R.4235-20 du code de
déontologie des pharmaciens consacré par le code de la santé publique.)
Et puis, le
reste s’enchaine.
Le 24 août
2004
L’ordre national
des pharmaciens donne un avis favorable.
Le 13
décembre 2004
Le directeur
régional des affaires sanitaires et sociales donne aussi un avis favorable.
Finalement, le 17
décembre 2004
Le directeur de
l’agence régionale de l’hospitalisation signe l’arrêté autorisant l’hôpital à
vendre des médicaments au public.
Plus d’un an
plus tard, samedi 28 janvier 2006
Le prévisible
finit par arriver. Un service de soins rédige donc une fiche d’incident :
« En ouvrant une ampoule de morphine, j’ai découvert qu’un
morceau de verre était dans l’ampoule (morceau déjà présent avant l’ouverture,
ne provenant pas de l’ampoule) (N°lot …). Je l’ai rapportée le midi à la
pharmacie. Le préparateur en pharmacie présent m’a demandé de rapporter l’ampoule
dans le service et de revenir lundi pour en parler au pharmacien car il n’y
avait pas de pharmacien présent ce jour (samedi) et il n’avait pas le temps de
s’en occuper. »
Il n’y avait
donc pas de pharmacien présent ce samedi 28 janvier 2006 alors que la pharmacie
était, elle, bien ouverte !
L’alerte donnée
par ce service de soins aurait dû être traitée dès ce samedi 28 janvier 2006.
Le pharmacien aurait dû être présent. Il aurait dû vérifier toutes les
ampoules, portant ce numéro de lot a
priori défectueux, aussi bien dans le stock de la pharmacie que dans celui
des unités de soins. Il aurait dû ensuite décider d’une éventuelle mise en
quarantaine de ce lot, envoyer un signalement au département
« alertes » de l’agence française de sécurité sanitaire des produits
de santé (AFSSAPS), remplacer ce lot par un autre au niveau des services de
soins dans l’attente des résultats de l’enquête diligentée, …etc.
Depuis le départ
de l’ancien directeur (à l’été 2004), je constate que les pratiques au sein de
la pharmacie deviennent de plus en plus dangereuses. L’impact de ses
dysfonctionnements se fait davantage ressentir au niveau des services de soins.
Une volonté consistant à ne pas vouloir toucher au statu quo m’interpelle ouvertement. Je tente d’aborder le sujet
avec les pharmaciens (n°1 et n°2) mais, en vain.
Le 15 mai 2006,
20 : 35
J’adresse une
nouvelle alerte au président de la commission médicale d’établissement (CME) :
« Je vous alerte et vous confirme à nouveau la dégradation
progressive de mes conditions de travail. Je demande à ce que l’institution
prenne ses responsabilités. J’exige que la vérité soit recherchée. Je
n’accepterai jamais l’injustice. La situation est grave et la sécurité des
patients en dépend. En vous remerciant. »
Le 01 juin 2006
Une réunion est
alors organisée. Seuls les médecins et pharmaciens sont invités. La direction
ne sera donc pas présente.
Les deux
pharmaciens (n°1 et n°2) maintiennent leur position comme en témoigne une
collègue médecin :
« La dégradation de la situation au sein de l’équipe des
pharmaciens a conduit, sur proposition du Dr … président de la commission
médicale d’établissement, à une réunion de conciliation le 1er juin
2006, réunion à laquelle les médecins du centre hospitalier étaient conviés.
J’ai participé à cette réunion et y suis intervenue à deux reprises. D’une part
pour remarquer le contraste entre l’intervention
de Monsieur UMLIL, (centrée sur les questions de travail, de réglementation
et de fonctionnement institutionnel) et l’intervention
de Monsieur …, son chef de service
(centrée sur le comportement personnel de Monsieur UMLIL et le devoir de
respect de la hiérarchie et des décisions administratives.) D’autre part pour
vérifier auprès de Monsieur … [le chef de service] sa réponse
- maintenue positive - à la question de la présence sur place d’un pharmacien
le samedi pendant les heures d’ouverture de la pharmacie, ce point faisant
litige entre Monsieur … [le chef de service] et Monsieur UMLIL (indiquant, en ce qui le concerne, l’absence de
pharmacien le samedi après-midi) et l’affirmation de Monsieur … [le chef de
service] à ce sujet ne correspondant pas
à mes informations par ailleurs. »
Le 24 octobre
2007
Suite à ma démarche
auprès du ministère public, le même pharmacien inspecteur de santé publique
revient sur site. Son nouveau rapport conclut :
« L’absence de pharmacien pour traiter cette fiche d’incident le
samedi 28 janvier 2006 ne correspond donc pas à l’organisation décrite en août
2004. » !
C’est l’histoire
d’une affirmation inexacte d’un « chef » de dimension locale qui,
d’une part induit en erreur plusieurs autorités extérieures de dimensions
nationale et régionale, et d’autre part expose les patients à un risque
évitable !
Et, ce n’est pas fini … alors que je n’ai plus accès à la pharmacie depuis
fin novembre 2007 (Cf. article : « Serais-je
devenu « psychiatre » des hôpitaux ? »)
Le 19 mars 2010
« Erreur de
dispensation … pour un enfant de 18 mois le 09/12/2009 … grave ;
catastrophique … Il a été expliqué de donner à son enfant … 4750 mg/jour au
lieu des 500 mg/jour prescrits … Selon le docteur, … contacté le 15/03,
l’enfant … présente des signes d’intoxication …, ceci suite à 3 mois de
traitement par [nom du médicament] … à une dose dix fois supérieure à sa
prescription. … Mr … a déjà souhaité savoir qui était responsable de cette
erreur et s’interroge sur les séquelles possibles pour son enfant. »
Je découvre ainsi
cet incident en lisant la fiche de signalement que la direction vient de
m’adresser ce 19 mars 2010.
L’accident
semble s’être produit au guichet de « rétrocession » de la pharmacie,
service auquel je ne peux plus accéder.
Cet incident
aurait été favorisé par le conditionnement inadapté du médicament. Une
présentation du médicament qui ne permettrait pas le prélèvement adéquat d’une
dose pédiatrique.
Les
dysfonctionnements de ce service semblent perdurer. Cet enfant de 18 mois
aurait donc reçu, pendant trois mois, un traitement à une dose dix fois
supérieure à la dose prescrite par son médecin.
Le dénonciateur
et la cible
La fiche,
dénonçant cet accident médicamenteux, est rédigée par le nouveau chef de
service (la pharmacienne n°2).
Dans la case
intitulée « Personne à l’origine de
l’incident », elle indique le nom de la consœur qui m’a remplacé à la
pharmacie (pharmacienne n°5) !
Ensuite, elle
adresse une copie de cette fiche notamment au directeur et au président de la
commission médicale d’établissement (CME) [mandat 2007 / 2011]. On retrouve
donc le trio habituel : pharmacien « chef » / directeur /
président de la CME.
Quoiqu’il en
soit, eu égard à mes fonctions, je dois documenter ce signalement.
Ce 19 mars 2010
A 10 : 31, j’adresse donc
une demande au déclarant, le chef de service (pharmacienne n°2) à l’origine de
ce signalement :
« Mademoiselle …,
A la lecture de la fiche signalétique d’incident, reçue ce jour,
concernant l’enfant dont les initiales sont … (né le …), et selon votre
déclaration, vous avez estimé que la gravité des conséquences de cet effet
indésirable était : « Grave » (arrêt de travail, prolongation
d’hospitalisation, fonctionnement très altéré, médiatisation locale) ;
« Catastrophique » (décès, irréversibilité). Il m’appartient donc
d’effectuer une déclaration obligatoire de pharmacovigilance comme vous le
savez (Cf. la procédure à laquelle vous avez été récemment associée). Par
conséquent, je vous prie de bien vouloir me transmettre une copie de
l’intégralité du dossier en votre possession (ordonnances, bilans effectués,
…etc.) ; et de m’indiquer les raisons qui vous ont conduit à ne pas
m’associer à la liste des destinataires de votre déclaration. Dans l’attente de
votre réponse, Bien Cordialement. »
A 13 : 27
Curieusement, sa
réponse est : « Cet incident ne
correspond pas à la définition d’un effet indésirable telle quelle est formulée
dans la procédure citée. »
Hallucinations ?
Je sollicite
donc l’intervention de la direction et du nouveau chef de pôle [désigné depuis
le 01 janvier 2010 ; un pôle regroupe plusieurs services
hospitaliers ; ce chef a autorité fonctionnelle sur tous les praticiens du
pôle].
A 15 : 10,
Ce chef de pôle interpelle
le directeur :
« Monsieur le directeur,
Ces échanges m’amènent à formuler deux commentaires : Il s’agit
d’un cas de dysfonctionnement au niveau de la rétrocession médicamenteuse qui a
provoqué un incident grave et qui doit être analysé avec tous les intervenants
sans préjuger de la responsabilité « a priori » d’un personnel de la
pharmacie. Il s’agit bien d’un cas de pharmacovigilance consécutif à un
mésusage et qui doit être analysé et déclaré de façon habituelle. »
Mais, le chef de
service (La pharmacienne n°2 à l’origine du signalement) maintient son refus.
Le 23 mars 2010
A 11 : 22, le chef de pôle relance :
« Je souhaite … que le Dr Umlil investigue cet incident en
pharmacovigilance, afin d’en évaluer la gravité et d’acter que l’établissement
a réagi en toute transparence. Je vous remercie donc de lui faire parvenir
toutes pièces utiles en votre possession (notamment la prescription initiale
validée). En vous remerciant par avance de votre diligence ! »
Mais, le chef de
service (La pharmacienne n°2 à l’origine du signalement) maintient toujours son
refus.
Le 12 mai 2010
Je relance.
Toujours en vain.
Le 28 mai 2010
Une collègue
exerçant au centre antipoison et au centre régional de pharmacovigilance
concernés me demande des nouvelles du dossier :
« Bonjour Amine,
Tu avais contacté le centre antipoison le 19 mars 2010 à propos d’un
enfant qui avait reçu une posologie excessive de [nom du médicament]. Afin de
pouvoir clore le dossier du centre antipoison, pourrais-tu me donner des
nouvelles de cet enfant. As-tu ouvert un dossier en pharmacovigilance pour
lui ? Merci de ton aide. »
Que dois-je lui
répondre ?
Moi aussi, j’ai
besoin d’une aide urgente. Vraiment !
Il est, pour le
moins, surprenant de constater que la personne à l’origine d’un tel signalement
refuse ensuite d’aller jusqu’au bout de sa démarche de recherche de
transparence. Car, la finalité ultime de ce type de signalement est de corriger
les dysfonctionnements et la situation à l’origine de l’éventuelle erreur
humaine commise.
Finalement, par
cette fiche d’incident, le nouveau chef de service (pharmacienne n°2) aurait-elle
uniquement cherché à nuire à ma remplaçante (pharmacienne n°5) ?
Le 10 février
2012
Lors du conseil
de surveillance, je suis visé par les propos suivants consignés dans le
procès-verbal de séance :
« De
nombreux postes de pharmacien existent en France et qu’il est toujours
envisageable pour un professionnel en désaccord avec son établissement
d’accueil, d’étudier les possibilités d’affectation dans une autre structure de
santé. »
Rétention d’information
Le 29 mai 2007
Le chef de
service (pharmacien n°1) reçoit un e-mail de la direction. Ce message programme
une réunion et transmet des informations utiles à sa préparation.
Cette réunion
concerne l’activité de « rétrocession » qui relève de ma
responsabilité.
Le préparateur
en pharmacie, lui, reçoit également cet e-mail. Le préparateur exerce sous
l’autorité des pharmaciens.
Alors que je
suis directement concerné, personne n’a jugé utile de porter à ma connaissance
ces informations.
Lundi 11 juin
2007, jour de la réunion
J’arrive à la
pharmacie et me dirige directement au poste réservé à la préparation des médicaments
anticancéreux. Le nombre de traitements à préparer est conséquent. De longues
heures en perspective.
Soudainement,
j’entends une voix derrière moi qui me dit : « Vous ne comptez pas venir à la réunion ? »
Je me retourne
et découvre un agent de la direction en attente de ma réaction.
Je lui
réponds : « Bonjour Madame, de
quelle réunion s’agit-il ? »
Etonnée, cette
dame me rétorque : « Celle de
tout de suite. On vous attendait. On a envoyé un e-mail à ce sujet. »
Il s’agit de
l’e-mail envoyé au chef de service (pharmacien n°1) et au préparateur en
pharmacie.
Je précise à cet
agent : « Je n’ai reçu aucun
e-mail à ce sujet. Je n’étais pas au courant de l’organisation de cette
réunion. Et, vous voyez bien que je suis occupé. »
Deux jours plus
tard, le 13 juin 2007
La pharmacienne
(n°2) m'accuse :
« Le lundi 11/06/2007 … Mr Umlil refuse d’assister à la réunion pour le choix d’un logiciel de …, activité
dont il est responsable. »
Le 03 septembre
2007
Le chef de service (pharmacien n°1) qui
n’avait pas jugé utile de me transférer ledit e-mail m’accuse à son tour :
« Responsable de cette activité depuis septembre 2003, Mr UMLIL
délaisse cette activité progressivement. … Depuis, son désintérêt pour ce
secteur n’a cessé de grandir … Mr UMLIL n’a pas assisté à la réunion
d’information du 11 juin 2007 … Ne donne pas de retour d’information à ses
collègues sur les secteurs dont il a la responsabilité. »
D’autres exemples sont disponibles. Ils obéissent
au même mode opératoire. Je n’en citerai que l’exemple suivant.
Le 16 juillet
2007
La direction adresse un e-mail aux pharmaciens
(n°1 et n°2).
A nouveau, l’objet de ce message concerne un
domaine d’activité figurant dans ma fiche de fonction.
Les échanges se poursuivent le 23
juillet 2007. Puis, le 10 septembre 2007.
Alors que je suis responsable de cette
activité, je ne suis toujours pas associé à ces messages.
Le vendredi 05
octobre 2007, 14 : 42
Je reçois l’intégralité de ces e-mails.
Je découvre alors qu’une réunion est
programmée le lundi suivant 08 octobre 2007 à 10 : 30.
A nouveau, mes interrogations exprimées auprès
de la direction resteront sans réponse.
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