Médicaments génériques : questions d'un pharmacien

« Soupçons sur la qualité des génériques » …

LE FIGARO samedi 25 – dimanche 26 février 2012

« L’Académie de médecine nourrit la controverse sur le médicament générique » …

AFP, 27 février 2012

« Les génériques, copies pas si conformes » …

Le Monde, 27 février 2012

« Les génériques, pas si sûrs … » …

Courrier de l’Ouest, 28 février 2012

« L’efficacité de certains génériques mise en cause » …

Ouest-France, 28 février 2012

« …etc. » …

Une brusque « tornade », un « tir groupé » visant les médicaments génériques ?

Des articles de presse qui me projettent quatre ans en arrière, un vendredi du 22 février 2008 où j’avais proposé à des collègues médecins une « discussion concernant la substitution des génériques d’antiépileptiques ». Un thème initié suite à une question soulevée par une collègue médecin neurologue. L’article publié à cette époque avait un seul objectif : soumettre quelques éléments de réflexion et d’interrogation. Lisons son contenu :

« Les génériques sont des médicaments de composition en principes actifs et de forme pharmaceutique identiques au princeps : ils possèdent une biodisponibilité comprise entre 80 et 125% du princeps. Leur utilisation est largement encouragée pour des raisons de prix mais aussi de sécurité : les génériques concernent des « vieux » médicaments, c’est-à-dire des produits bien connus, bien évalués avec, le plus souvent, un rapport bénéfice / risque favorable.

Or, l’Académie Américaine de Neurologie (Neurology 2007, 68, 1245 et 1249) et l’Association des Neurologues Libéraux de Langue Française (Rev Neurol 2007, 163, 455) ont fait part de leur inquiétude vis-à-vis de la substitution, en l’absence d’avis du médecin traitant, des antiépileptiques. Les américains déconseillent même une telle substitution pour ces médicaments à faible marge thérapeutique pour lesquels une faible variation de biodisponibilité peut faire redouter la récidive des crises comitiales.

Ce risque éventuel ne peut être « prouvé » que par notamment des observations cliniques et des notifications de pharmacovigilance bien documentées.

Cette question posée par notre collègue, neurologue, et indépendamment du lieu de prise en charge du patient (Hôpital ou Ville), soulève plusieurs remarques et interrogations :

-    Quel est le délai exact de réapparition des crises comitiales par rapport à l’introduction de la première prise du générique ?

-    Quelle est l’évolution lorsque le générique est à nouveau remplacé par la molécule princeps ?

-    De nouveaux effets indésirables sont-ils apparus après la substitution par un générique ?

-    Les crises comitiales survenues également sous la molécule princeps font-elles aussi l’objet de notifications de pharmacovigilance ? De façon exhaustive ?

-    Existe-t-il des études comparant, en clinique, le princeps au générique ?

-    Faut-il remettre en cause la notion de Bioéquivalence ?

-    Existe-t-il des données validées démontrant des valeurs des taux plasmatiques en dehors de la fourchette thérapeutique, et qui seraient imputables avec certitude au générique ?

-    Qu’en est-il de l’observance ?

-    Existe-t-il un rôle d’une éventuelle « anxiété anticipatoire » du patient liée à la substitution, surtout en ville, dans la modulation du seuil épileptogène ? Existe-t-il une dimension symbolique du princeps chez le patient et en particulier l’épileptique ?

-    D’autres médicaments ou autres substances ont-ils été récemment introduits ou arrêtés ? Interactions antiépileptique – autres médicaments / substances ?

-    Existe-t-il un terrain particulier (infection ? …etc.) au moment de la substitution ?

-    Existe-t-il des sous-groupes de patients épileptiques chez qui la substitution devrait être évitée de par un risque individuel de récidives particulier ?

-    Les excipients qui peuvent être différents entre la molécule princeps et le générique jouent-ils un rôle (excipients à « effets notoires ») ? De par cette différence, devrait-on parler de générique au sens strict de « copie conforme » ?

-    Est-ce la même chaîne de production du princeps qui a fabriqué le générique (même Laboratoire pharmaceutique) ?

-    Faut-il appliquer le principe de précaution dans certaines pathologies ?

-    Faut-il un consentement éclairé du patient et un accord du médecin avant la substitution, par le pharmacien, du princeps par le générique ?

-    Le médicament générique devrait-il être considéré comme une « nouveauté » médicamenteuse ?

-    A l’hôpital et lorsque la molécule princeps est toujours commercialisée, le coût du changement (référencement, conséquences logistiques, information des services, …etc.) est-il pris en considération dans le critère « coût » lors du choix d’une spécialité ?

-    Quelle responsabilité en cas d’effets indésirables graves ou non lors de la substitution d’une molécule princeps par un générique sans l’accord du prescripteur ?

-    …etc.

Seule une évaluation rigoureuse et indépendante pourrait répondre à ces questions.

Nous devons donc rester vigilants et pensons à déclarer les cas de Pharmacovigilance. Rappelons que la Pharmacovigilance est la Phase IV d’évaluation d’un médicament.

Restant à votre disposition pour tout complément d’information. Restant attentif à toute nouvelle donnée ou avis. Bien Cordialement. »

Les interrogations listées dans cet article me paraissent toujours d’actualité. Que les experts nous fournissent des réponses fondées sur des preuves !

La diffusion de cet article n’avait enregistré aucune réaction négative de la part de mes collègues prescripteurs. Aucun heurt inutile entre les professionnels de santé concernés. Il y a lieu, en effet, de soulever et de discuter toute question relative à la sécurité des patients. Une remise en question permanente des acquis et des connaissances. Car, une vérité d’hier pourrait devenir une approximation aujourd’hui voire, une donnée erronée demain.

En tant que pharmacien, je peux témoigner que j’ai toujours éprouvé quelques malaises à prendre la décision, unilatérale, de substituer un médicament, prescrit par un médecin, par un autre qui ne comporte pas la même composition au niveau des excipients. Comment pourrais-je prévoir une éventuelle réaction indésirable du patient à tel ou tel excipient ? Une réaction qui pourrait entraîner un dommage chez le patient … Il est donc souhaitable que le médicament générique soit (devienne) une « copie conforme » au médicament princeps. Et que la prescription en DCI (dénomination commune internationale) se généralise en pratique de façon effective.

Mais, dire que la prescription des médicaments génériques est encouragée pour une, et seulement une, raison de « prix » serait un raccourci. Une telle affirmation pourrait jeter le discrédit sur l’ensemble de ces médicaments de façon injustifiée. Elle pourrait semer le doute dans les « esprits » de façon regrettable.

Retenons donc que les médicaments génériques concernent également les médicaments (principes actifs) anciens ; autrement dits, des principes actifs mieux éprouvés, mieux connus, au risque mieux maîtrisé.

Enfin, n’oublions pas aussi les dispositions de l’article L.4113-13 du Code de la santé publique : « Les membres des professions médicales qui ont des liens avec des entreprises et établissements produisant ou exploitant des produits de santé ou des organismes de conseil intervenant sur ces produits sont tenus de les faire connaître au public lorsqu’ils s’expriment lors d’une manifestation publique ou dans la presse écrite ou audiovisuelle sur de tels produits. … ».

N.B. : Cet article est rédigé sans aucun conflit d’intérêts.